_edited.png)
Statief Beta - een praktisch voorbeeld
Tripod Beta biedt een gestructureerde manier om incidenten te analyseren door ze op te splitsen in een reeks gebeurtenissen en de factoren te onderzoeken die elke stap hebben beïnvloed.
Volgorde van gebeurtenissen (Tripod trios)
Een incident wordt beschreven als een reeks gebeurtenissen die zich in de loop van de tijd ontvouwen. Elke gebeurtenis wordt gedefinieerd als een agent die inwerkt op een object, met als resultaat een gebeurtenis. Deze elementen vormen samen wat bekend staat als een driepoot.
Door deze trio's te identificeren en met elkaar te verbinden, reconstrueert de analyse hoe de situatie zich stap voor stap ontwikkelde, van de beginomstandigheden tot de uiteindelijke uitkomst. Dit biedt een helder en gestructureerd beeld van wat er daadwerkelijk is gebeurd.
Voeg barrières toe aan elk driepoottrio.
Voor elk driepoottrio worden de barrières onderzocht die aanwezig zijn om te voorkomen dat de agent op het object inwerkt of om het object tegen de agent te beschermen. Barrières zijn maatregelen of omstandigheden die de interactie tussen de agent en het object beheersen. De analyse richt zich op de vraag of deze barrières aanwezig en effectief waren wanneer ze nodig waren.
Voeg voor elke barrière een oorzakelijk verband toe.
Wanneer een barrière ontbreekt of faalt, is de volgende stap om te begrijpen waarom. Elke barrière is daarom verbonden met een oorzakelijk verband, dat de omstandigheden verklaart die de barrière in die situatie ondoeltreffend maakten. De focus ligt niet op het falen zelf, maar op het begrijpen van de omstandigheden die dat falen mogelijk maakten. Deze omstandigheden leiden tot de identificatie van onderliggende oorzaken binnen de organisatie. Door barrières te koppelen aan hun oorzakelijke verbanden, gaat de analyse verder dan de zichtbare gebeurtenissen en onthult hoe organisatorische omstandigheden de uitkomst hebben beïnvloed.
