_edited.png)
Incidentonderzoek stap voor stap
Een goed incidentonderzoek brengt niet alleen in kaart wat er is gebeurd, maar levert ook een rapport op. Het zorgt voor een gedeeld begrip van de omstandigheden die van invloed waren op de gebeurtenis, wekt vertrouwen in de bevindingen en helpt de organisatie betekenisvolle verbeteringen door te voeren.
Dat resultaat ontstaat niet pas aan het einde van het onderzoek. De basis wordt al aan het begin gelegd: door het doel van het onderzoek, de betrokken personen, de gestelde vragen en de manier waarop bevindingen worden vertaald naar verbetering.
Deze pagina beschrijft de belangrijkste stappen van een effectief incidentonderzoek.
Een onderzoek is een proces, geen rapport
Een rapport is een belangrijk resultaat van een onderzoek, maar het is niet het doel ervan.
Het doel is te begrijpen wat er is gebeurd, waarom het voor mensen op dat moment logisch was om te handelen zoals zij deden en wat de organisatie van de gebeurtenis kan leren. Daarvoor is een geloofwaardig, zorgvuldig en goed georganiseerd proces nodig - niet alleen een onderzoeksteam dat informatie verzamelt en conclusies opschrijft.
Een goed proces schept de voorwaarden voor:
-
vertrouwen in de bevindingen;
-
betekenisvolle betrokkenheid van relevante personen;
-
praktisch uitvoerbare aanbevelingen;
-
duidelijk eigenaarschap van verbeteringen; en
-
leren dat doorgaat nadat het onderzoek formeel is afgerond.
Voor het onderzoek begint: bepaal doel, scope en eigenaarschap
Voordat het onderzoek begint, moet de organisatie bepalen wat zij ermee wil bereiken. Deze vroege afstemming is vaak het belangrijkste onderdeel van het hele proces.
Begin bij het beoogde resultaat
Richt een onderzoek niet alleen in op het opleveren van een rapport. Begin met de vraag wat de organisatie als gevolg van het onderzoek moet begrijpen, beslissen of verbeteren.
Denk daarbij ook na over wie vertrouwen moet hebben in de bevindingen, hoe betrokkenen een rol krijgen in het proces en wat er na afronding van het onderzoek met de uitkomsten moet gebeuren.
Verduidelijk opdrachtgeverschap en eigenaarschap
Een onderzoek heeft zichtbaar opdrachtgeverschap nodig. De opdrachtgever moet zorgen voor een duidelijk mandaat, waar nodig belemmeringen wegnemen en erop toezien dat de bevindingen serieus worden behandeld.
Daarnaast moet duidelijk zijn wie verantwoordelijk is voor de verbeteringen die uit het onderzoek voortkomen. Wanneer er pas bij het verschijnen van het rapport over wordt nagedacht, worden aanbevelingen al snel het probleem van iemand anders.
Bepaal de scope en de centrale vragen
Een duidelijke scope helpt om het onderzoek gericht te houden zonder dat het oppervlakkig wordt. Spreek af wat wel en niet binnen het onderzoek valt, welke centrale vragen moeten worden beantwoord en welke beperkingen er zijn op het gebied van tijd, toegang tot informatie of vertrouwelijkheid.
De scope moet ruim genoeg zijn om de relevante operationele en organisatorische omstandigheden te begrijpen. Het onderzoek mag niet stoppen bij het handelen van de mensen die het dichtst bij de gebeurtenis stonden.
Lees meer op onze blog:
Plan het incidentonderzoek
Zodra het doel en de scope duidelijk zijn, kan het onderzoeksteam een aanpak opstellen die past bij de aard en omvang van de gebeurtenis.
Stel het juiste team samen
Het team moet onafhankelijkheid, kennis van de operationele praktijk en de benodigde onderzoeksvaardigheden combineren. Welke samenstelling passend is, hangt af van de betreffende gebeurtenis. Geloofwaardigheid is daarbij essentieel: mensen moeten vertrouwen kunnen stellen in zowel het proces als de personen die het onderzoek uitvoeren.
Werk de praktische aanpak uit
Een goed onderzoeksplan beschrijft de volgorde van de werkzaamheden, de verantwoordelijkheden, de belangrijkste betrokkenen, de relevante informatiebronnen en de momenten waarop keuzes moeten worden gemaakt. Het plan beschrijft ook hoe betrokkenen op de hoogte worden gehouden zonder voortijdige conclusies te trekken.
Planning brengt structuur aan, maar mag het team er niet van weerhouden om nieuwe en relevante onderzoekslijnen te volgen wanneer het inzicht zich verder ontwikkelt.
Stel informatie veilig en ondersteun betrokkenen
De eerste uren na een incident kunnen een grote invloed hebben op de kwaliteit van het onderzoek. Informatie kan verloren gaan, herinneringen kunnen door vroege aannames worden beïnvloed en betrokkenen hebben mogelijk ondersteuning nodig voordat zij aan het onderzoek kunnen bijdragen.
Stel veilig wat van belang kan zijn
Stel relevante fysieke, digitale en schriftelijke informatie zo snel mogelijk veilig. Denk bijvoorbeeld aan apparatuur, werkregistraties, vergunningen, foto’s, systeemgegevens, communicatie en informatie over de omstandigheden op de locatie.
Het doel is niet om alles te verzamelen. Het gaat erom voldoende betrouwbare informatie veilig te stellen om te begrijpen hoe het werk in de praktijk werd uitgevoerd.
Ondersteun de betrokkenen
Mensen die bij een incident betrokken zijn, moeten zorgvuldig en respectvol worden behandeld. Zij kunnen gewond of aangeslagen zijn, zich zorgen maken over de gevolgen of bang zijn dat zij de schuld krijgen.
Een ondersteunende en rechtvaardige benadering staat niet los van de kwaliteit van het onderzoek. Deze benadering is noodzakelijk om tot een betrouwbaar beeld van de gebeurtenis te komen.
Lees meer op onze blog:
Verzamel en verifieer informatie
Het verzamelen van informatie is meer dan het vaststellen van feiten. Het onderzoeksteam moet de operationele context begrijpen waarin beslissingen werden genomen en waarin mensen handelden.
Observeer het werk en de omstandigheden
Bezoek waar mogelijk de locatie en observeer het relevante werk, de apparatuur, de omgeving en de onderlinge raakvlakken. Vraag niet alleen hoe het werk volgens de afspraken moest worden uitgevoerd, maar ook hoe het normaal gesproken daadwerkelijk wordt gedaan.
Zo worden verschillen zichtbaar tussen de beschreven werkwijze en de dagelijkse praktijk waar mensen mee te maken hebben.
Spreek met de mensen die het werk kennen
Interviews moeten het team helpen om het perspectief van betrokkenen te begrijpen: welke doelen zij probeerden te bereiken, welke informatie zij beschikten en met welke beperkingen zij op dat moment te maken hadden. Een goed interview wordt gekenmerkt door nieuwsgierigheid, niet door beschuldiging. Het begint niet met de bedoeling om een bestaande theorie te bewijzen.
Toets het beeld dat ontstaat
Naarmate er meer informatie beschikbaar komt, moet het team verschillende bronnen vergelijken, aannames toetsen en actief zoeken naar informatie die voorlopige conclusies ter discussie stelt. Dit verkleint het risico op confirmation bias en hindsight bias.
Analyseer wat er gebeurde en waarom
Analyse zet verzamelde informatie om in inzicht. Het doel is om een samenhangend beeld te ontwikkelen van de gebeurtenis en van de omstandigheden die daarop van invloed waren.
Reconstrueer het verloop van de gebeurtenis
Breng eerst in kaart wat er is gebeurd: de volgorde van gebeurtenissen, relevante beslissingen en handelingen en veranderingen in de omstandigheden. Maak duidelijk onderscheid tussen wat bekend is, wat onzeker is en wat naderonderzoek vereist.
Kijk verder dan de persoon die het dichtst bij het incident stond
Het handelen van mensen moet binnen de context worden begrepen. Kijk onder andere naar apparatuur, procedures, werkdruk, toezicht, opleiding, communicatie, planning, conflicterende prioriteiten en de manier waarop het werk organisatorisch was ingericht. Een Human Factors-perspectief en methoden zoals Tripod Beta kunnen het team helpen om verder te kijken dan oppervlakkige verklaringen zoals ‘menselijke fout’.
Formuleer bevindingen en aanbevelingen waarvan mensen eigenaar kunnen zijn
Bevindingen moeten duidelijk, op informatie gebaseerd en bruikbaar zijn voor de mensen die ermee aan de slag moeten. Het doel is niet om schuld toe te wijzen of een lange actielijst op te stellen. Het gaat erom vast te stellen wat er moet veranderen en waarom.
Maak bevindingen begrijpelijk en geloofwaardig
Een goede bevinding verbindt de beschikbare informatie met de achterliggende omstandigheid of het onderliggende vraagstuk. Daarbij wordt uitgelegd waarom dit relevant is, zonder meer zekerheid te suggereren dan de informatie rechtvaardigt.
Mensen zullen bevindingen eerder accepteren wanneer zij de beschreven praktijk herkennen en kunnen volgen hoe de conclusie tot stand is gekomen.
Ontwikkel aanbevelingen die tot praktische verbetering leiden
Effectieve aanbevelingen richten zich op de omstandigheden binnen het systeem die tijdens het onderzoek zijn vastgesteld. Ze zijn concreet genoeg om richting te geven, maar niet zo beperkt dat ze alleen een symptoom bestrijden.
Betrek de mensen die de verbetering moeten invoeren, ondersteunen of er in de praktijk mee moeten werken. Dat leidt tot betere aanbevelingen en duidelijker eigenaarschap.
Lees meer op onze blog:
Bouw de onderzoekscapaciteit verder uit
De kwaliteit van incidentonderzoek hangt af van zowel de vaardigheden van individuele onderzoekers als van de organisatie om hen heen. Vaardigheden zoals interviewen, observeren, analyseren en rapporteren moeten worden geoefend.
Dat geldt ook voor het goed opdragen van onderzoeken, het beoordelen van de kwaliteit en het omzetten van bevindingen in verbeteringen.
Door deze onderzoekscapaciteit verder te ontwikkelen, kunnen organisaties incidenten consistenter onderzoeken, er effectiever van leren en met meer vertrouwen reageren wanneer zich een incident voordoet.
Tripod Academy helpt organisaties om praktische onderzoekscapaciteit te ontwikkelen door middel van trainingen, workshops en verdere ontwikkeling van practitioners.
Zorg voor opvolging: zet bevindingen om in verbetering
Het onderzoek is niet afgerond wanneer het rapport verschijnt. Of er werkelijk wordt geleerd, hangt af van wat daarna gebeurt.
De organisatie moet bepalen hoe de bevindingen worden gedeeld, welke verbeteringen prioriteit krijgen, wie daarvan eigenaar is en hoe de voortgang wordt gemonitord. Ook moet worden nagegaan of de lessen breder toepasbaar zijn dan alleen op de oorspronkelijke gebeurtenis.
Een afgeronde actie betekent niet automatisch dat er ook daadwerkelijk iets is verbeterd. Onderdeel van de opvolging is daarom het controleren of de verandering in de praktijk werkt en of het werk daardoor veiliger, betrouwbaarder of gemakkelijker uitvoerbaar is geworden.
→ Ontdek hoe onderzoeksbevindingen leiden tot organisatorisch leren
De rol van Tripod Beta binnen het onderzoeksproces
Tripod Beta biedt een gestructureerd kader voor de analytische fase van een incidentonderzoek.
De methodiek helpt onderzoekers te reconstrueren hoe een gebeurtenis zich heeft ontwikkeld, falende en ontbrekende barrières te onderzoeken en inzicht te krijgen in de organisatorische omstandigheden die het handelen van mensen hebben beïnvloed.
De methodiek vervangt niet het bredere onderzoeksproces. De waarde van de analyse hangt mede af van de kwaliteit van de informatieverzameling, de interviews, het begrip van de operationele praktijk en het professionele oordeel van de onderzoeker.