_edited.png)
Tripod Beta - een praktijkvoorbeeld
Tripod Beta biedt een gestructureerde manier om incidenten te analyseren door ze op te bouwen uit een opeenvolging van gebeurtenissen en de factoren te onderzoeken die iedere stap hebben beïnvloed.
Opeenvolging van gebeurtenissen (Tripod-trio's)
Een incident wordt beschreven als een opeenvolging van gebeurtenissen die zich in de tijd afwikkelen. Iedere gebeurtenis bestaat uit een Agent die inwerkt op een Object, wat resulteert in een Gebeurtenis. Samen vormen deze drie elementen een Tripod-trio.
Door deze trio's met elkaar te verbinden, wordt stap voor stap zichtbaar hoe de situatie zich heeft ontwikkeld: van de eerste omstandigheden tot de uiteindelijke uitkomst.
Zo ontstaat een helder en gestructureerd beeld van wat er daadwerkelijk is gebeurd.
Barrières toevoegen aan ieder Tripod-trio
Voor ieder Tripod-trio wordt onderzocht welke barrières aanwezig waren om te voorkomen dat de Agent op het Object kon inwerken, of om het Object tegen de Agent te beschermen.
Barrières zijn maatregelen of omstandigheden die de interactie tussen de Agent en het Object beheersen. Tijdens de analyse wordt beoordeeld of deze barrières aanwezig waren én of zij functioneerden wanneer dat nodig was.
Voor iedere barrière een causaal pad
Wanneer een barrière ontbreekt of niet functioneert, is de volgende stap om te onderzoeken waarom dat zo is. Daarom wordt iedere barrière gekoppeld aan een oorzakenpad (causation path), waarin de omstandigheden worden vastgelegd die ertoe hebben geleid dat de barrière in die specifieke situatie niet effectief was.
De nadruk ligt daarbij niet op het falen van de barrière zelf, maar op het begrijpen van de omstandigheden die dat falen mogelijk hebben gemaakt. Die omstandigheden leiden uiteindelijk tot de achterliggende organisatorische factoren die aan het incident hebben bijgedragen.
Door barrières te verbinden met hun oorzakenpaden gaat de analyse verder dan de zichtbare gebeurtenissen en wordt inzichtelijk hoe organisatorische omstandigheden de uiteindelijke uitkomst hebben beïnvloed.
