Incidentonderzoek

Incidentonderzoek is het gestructureerd onderzoeken van wat er is gebeurd, waarom het voor mensen op dat moment logisch was om te handelen zoals zij deden en wat een organisatie van een gebeurtenis kan leren.

Het doel is niet alleen om een oorzaak aan te wijzen, vast te stellen wie verantwoordelijk was of een rapport op te leveren. Een goed incidentonderzoek zorgt voor een geloofwaardig beeld van de omstandigheden die van invloed waren op het incident en helpt de organisatie betekenisvolle en duurzame verbeteringen door te voeren.

Dit geldt zowel voor ernstige incidenten als voor bijna-incidenten en terugkerende operationele problemen. De diepgang en de mate van formaliteit kunnen verschillen, maar het centrale doel blijft hetzelfde: voldoende leren om te kunnen verbeteren.

Incidentonderzoek is meer dan zoeken naar een oorzaak

Incidenten hebben zelden één enkele oorzaak. Ze ontstaan meestal door een combinatie van beslissingen, omstandigheden en invloeden die in de loop van de tijd samenkomen.

Een incidentonderzoek kijkt daarom verder dan alleen naar de persoon die het dichtst bij de gebeurtenis stond. Het onderzoekt hoe het werk was georganiseerd, welke informatie en middelen beschikbaar waren, met welke tegenstrijdige belangen of eisen mensen moesten omgaan en hoe apparatuur, procedures, communicatie, toezicht en organisatorische omstandigheden de situatie beïnvloedden.

Dat betekent niet dat het handelen van individuele personen er niet toe doet. Het betekent dat dit handelen binnen de context moet worden begrepen.

Wanneer een onderzoek eindigt met een verklaring als ‘menselijke fout’, ‘de procedure niet gevolgd’ of ‘onvoldoende opgelet’, beschrijft het meestal wat er misging, maar nog niet waarom dat kon gebeuren.

Wat moet een incidentonderzoek opleveren?

Een goed uitgevoerd incidentonderzoek moet een organisatie helpen om vier doelen te bereiken.

Een betrouwbaar beeld geven van wat er is gebeurd

Het onderzoek moet een helder beeld geven van de gebeurtenis: wat gebeurde er, wanneer en waar vond dit plaats, wie was erbij betrokken en hoe veranderden de omstandigheden in de loop van de tijd?

Daarbij moet duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen vastgestelde informatie, aannames en onzekerheden. Een geloofwaardig onderzoek suggereert niet meer zekerheid dan op basis van de beschikbare informatie gerechtvaardigd is.

Begrijpen hoe het werk daadwerkelijk werd uitgevoerd

Procedures en formele afspraken zijn belangrijk, maar laten niet altijd zien hoe het werk in de praktijk wordt uitgevoerd.

Onderzoekers moeten de operationele werkelijkheid begrijpen: welke doelen mensen probeerden te bereiken, over welke informatie zij beschikten, met welke beperkingen zij te maken hadden en welke praktische afwegingen zij moesten maken. Dat is noodzakelijk om te begrijpen waarom hun handelen op dat moment logisch leek.

Vaststellen welke omstandigheden moeten verbeteren

Het doel van de analyse is om de omstandigheden te identificeren die van invloed waren op de gebeurtenis en die kunnen worden verbeterd.

Het kan bijvoorbeeld gaan om tekortkomingen in de voorbereiding, het ontwerp of het onderhoud van apparatuur, opleiding, communicatie, toezicht, werkdruk, samenwerking, procedures of organisatorische prioriteiten.

Vertrouwen creëren in de bevindingen

Mensen zullen eerder aan een onderzoek meewerken en de uitkomsten ervan accepteren wanneer zij de beschreven praktijk herkennen en kunnen volgen hoe de conclusies tot stand zijn gekomen.

Dat vertrouwen hangt af van een rechtvaardig proces, zorgvuldige informatieverzameling, een open analyse en heldere communicatie. Het wordt tijdens het onderzoek opgebouwd en kan niet pas aan het einde worden toegevoegd.

Hoe ziet goed incidentonderzoek eruit?

De kwaliteit van een incidentonderzoek wordt niet bepaald door de lengte van het rapport of de complexiteit van de gebruikte methode. Het gaat om de kwaliteit van het inzicht dat het onderzoek oplevert en de verbeteringen die daardoor mogelijk worden.

Een goed incidentonderzoek is:

Nieuwsgierig - het stelt vragen voordat conclusies worden getrokken.
Rechtvaardig - het probeert het handelen van mensen binnen de context te begrijpen en begint niet vanuit schuld.
Gebaseerd op betrouwbare informatie, toetst het aannames en vergelijkt het verschillende informatiebronnen.
Proportioneel - de diepgang past bij de mogelijke gevolgen en de lessen die uit de gebeurtenis kunnen worden getrokken.
Geloofwaardig - betrokkenen kunnen erop vertrouwen dat het onderzoek deskundig, onafhankelijk en zorgvuldig is uitgevoerd.
Bruikbaar - de bevindingen ondersteunen praktische besluitvorming en verbetering.
Gericht op opvolging - de organisatie handelt naar aanleiding van de lessen en controleert of verbeteringen in de praktijk werken.

Een onderzoek is geen zoektocht naar een schuldige

Na een incident kan er begrijpelijke druk ontstaan om zo snel mogelijk vast te stellen wie verantwoordelijk was. Een vroege focus op schuld kan het onderzoek echter beperken voordat de relevante feiten en omstandigheden goed zijn begrepen.

Verantwoordelijkheid blijft belangrijk. Opzettelijk wangedrag, roekeloos handelen of ernstige professionele tekortkomingen mogen niet worden genegeerd. Zulke kwesties moeten zorgvuldig en rechtvaardig worden beoordeeld, maar wel los van de vraag hoe de gebeurtenis mogelijk is ontstaan.

Een onderzoek dat gericht is op leren, stelt de vraag:

Welke omstandigheden maakten deze gebeurtenis mogelijk en wat moet er veranderen om de kans op herhaling te verkleinen?

Deze vraag levert een vollediger inzicht op dan alleen het onderzoeken van wie de laatste fout heeft gemaakt.

Incidentonderzoek is een organisatiebrede capaciteit

Incidentonderzoekers spelen een belangrijke rol, maar de kwaliteit van een onderzoek hangt niet alleen van hen af.

De organisatie heeft ook mensen nodig die goed opdracht kunnen geven voor een onderzoek, het doel en de scope kunnen bepalen, toegang tot relevante informatie mogelijk maken, de kwaliteit van bevindingen kunnen beoordelen en ervoor zorgen dat verbeteringen eigenaarschap krijgen en worden opgevolgd.

Het ontwikkelen van deze capaciteit vraagt meer dan een eenmalige training. Onderzoekers moeten vaardigheden zoals observeren, interviewen, informatie verzamelen, analyseren en rapporteren in de praktijk kunnen oefenen. Daarnaast heeft de organisatie een gedeeld beeld nodig van hoe goed het incidentonderzoek eruitziet.

Van incidentonderzoek naar leren

Een incidentonderzoek levert inzicht op. De organisatie moet dat inzicht omzetten in leren.

Het onderzoek is daarom niet afgerond wanneer het rapport verschijnt. De waarde ervan hangt af van wat daarna gebeurt: worden de bevindingen openlijk besproken, krijgen verbeteringen prioriteit, is duidelijk wie daarvan eigenaar is en wordt gecontroleerd of veranderingen in de praktijk werken?

Een goed incidentonderzoek biedt een organisatie meer dan alleen een verklaring voor wat er in het verleden is gebeurd. Het biedt een betere basis om de toekomst te verbeteren.

Bekijk incidentonderzoek stap voor stap

Begrijpen wat incidentonderzoek inhoudt en wat het moet opleveren is het vertrekpunt. De volgende stap is het inrichten van een onderzoeksproces dat leidt tot geloofwaardige bevindingen, praktische verbetering en blijvend leren.